第232章 疗难
第232章疗难
“啥?关节复位?什么关节复位?”凌晨一点,方闲接到了来自杜力肖的电话。
杜力肖,是黄博航主任组的主治。
“方老师,是肩关节脱位的手法复位。是我一个亲戚,大概是十一点来的医院,我搞了两次,没搞进去,然后黄主任也过来搞了两次。”
“我都打算去找我姑姑谈切开复位了。不过黄主任说,再问一下方老师您,毕竟这是我表弟。”
“方老师,你方便过来看一下么?”杜力肖解释得非常客气。
方闲看了一下时间,一点四十七。
这都两个多小时将近三个小时了,那是格外麻烦。
“好,我过来一下吧,但不一定能帮上忙。”方闲应了下来。
不管怎么说,杜力肖也是同行,自己的亲戚受了伤,求到了面前,能帮忙的还是要帮一下。
方闲穿上衣服,直接赶进了手术室里之后,发现这个肩关节脱位,除了一张X线外,其他检查一概没有。
现在打了麻醉,患者到了手术台上,肩关节的下脱位,仍然卡得绑紧。
方闲虽然说,关节脱位的手法复位术,熟练度不高,但是方闲的关节外科和创伤外科的理论足够深。
看完平片,就道:“肖哥,这是肩关节下脱位啊?”
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。
肩关节前脱位者很多见,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿肱骨纵轴向上冲击,肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。
肱骨头被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如暴力较大,肱骨头再向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位。
下脱位,并发症极多,而且这个下脱位,方闲估计是里面有了软组织的缠绕,比如说,肱二头肌长头肌腱,缠绕上了肱骨头。
一般普通的复位手法你复位个屁。
杜力肖闻言脑门子有点发冷汗。
“闲哥,最开始我姑姑打来电话的时候,我也没考虑这么多。”
“这种下脱位,现在能处理么?”杜力肖只求问。
方闲看了一下手术室里面,连个病历本都没有。
方闲想了一下,才又问:“术前做过查体么?”
“简单查了一下,脱位嘛,查体终究是无法配合的。”杜力肖又回。
所以说,你就是没有做核磁检查,也没查体,只做了一个X线,就把患者拉进了手术室?
方闲气得很想马上回头就走。
但终究,方闲还是来到了X线面前,再一次仔细地进行着阅片。
X线显示:肱骨头下致锁骨下,与肩胛骨的关节面失去接触。肩胛骨向后倾斜,背侧下降,肩胛骨与肩峰角成角增加。关节面错位。
然后再通过X线去看肌肉残影,这就需要考验功力了。
从X线上看到一些特殊的肌肉残影,这需要位置恰到好处。
目光闪烁间,方闲还真就发现,在患者的肱骨头下,看到了肱二头肌腱的残影,此刻被拉成了弓状。
方闲回头再问:“肖哥,这个患者如果复位之后,出现了肩袖损伤,怎么办?”
“伱和家属谈过没有?”方闲的声音很大。
肩关节复位不成功后,病人从臂丛神经麻醉改成了全麻,所以方闲不怕病人听到。
但是,至少黄博航要听得到。
而黄博航此刻却是听懂了方闲的意思:“方医生,你放心吧,你若是把患者的症状处理好后,其他的一切并发症,自然都是由杜力肖去和家属沟通的。”
“肖哥,你和患者家属沟通过没有?”方闲压根不听黄博航的帮忙解释。
最后手术记录上主刀写上自己的名字,杜力肖就算去和家属沟通,那有个卵用?
“没!~”杜力肖摇头。
“肖哥,那你现在出去说一声吧,这个情况还是要提前说清楚的。”
“如果没有医疗文书,你来操作,没啥问题,你们是老表,但我不行。没有患者家属的签字手术知情同意书,我就处理不了。”
“您别怪我太官方和程序化,我吃过亏。”方闲也是说得直白。
如果万一以后遗留了并发症,比如说关节脱位处理好了,但是肩袖破裂了,患者再说没有知情同意,不找杜力肖麻烦,再来找方闲麻烦。
那方闲找谁说理去?
虽然说,大家一起共事,这样的事情和矛盾可能不会发生。
但正是如此,你我也不是亲戚,甚至连同事都不算,你坑我一下,然后让我来这里下乡的经历都给化为乌有,我找谁说理去?
方闲是成年人,成年人就得有自己的认知。
知情同意,风险告知,是医疗程序最基本的要素,在缺席的情况下,就算对方是再大的领导亲戚,你碰都不要碰,这是在方闲读书的时候,老师们就耳提面命过的。
杜力肖想了一下,才点头说:“好的,方老师,我去让家属签字。”
不签字,方闲就不管,可能要转切开。
但签字了,以方闲的技术,还可能有一线生机。
只是杜力肖此刻心里是稍微有点情绪的,出门的脚步匆匆。
可方闲却不管他有没有情绪,而是在耐心地磨合着这个复位。
方闲的手法复位术,早就到了3级,如今没有特殊加点,也是到了4级的熟练度。这样的熟练度,要处理这个锁骨下肩关节脱位,难度不高。
可如果要保证肩袖不出问题,方闲保证不了,因为肩袖目前就可能已经出了问题。
病人已经麻醉了,方闲想要做个查体初步排除都做不到。
那方闲怎么可能在家属没有签字的情况下,就给做手法复位嘛。
黄博航在杜力肖出去之后,笑着开口说:“方医生,应该是刚工作不久吧?”
“黄主任,可能我老师平时给我教的东西太过官面化,所以我没办法习惯程序不全吧。该说的丑话都先说在前头比较好。”
方闲不怕得罪了杜力肖,甚至也不怕得罪了黄博航。
如果说自己要求一个签字了的知情同意书,算是不给面子,那您的面子太大,我给不起。
这是写在医疗法规里面的东西,黄博航自然不好再多说些什么。
很快,杜力肖就进来了,拿了一张签了字的操作(手术)知情同意书,上面都是模板,但是手术的名字已经写在了上面。
方闲紧接着看到,主刀医师签字那里,大大方方地写上了杜力肖的名字后。
方闲就不再犹豫:“肖哥,黄主任,你们过来帮一个忙,帮忙固定一下锁骨位,做反牵引即可。”
“好的!”杜力肖见方闲愿意出手了,赶紧就位。
方闲也不客气,到了患者的左侧,双手同时拿起患者的左上肢,右手下移到腕关节,左手上移到三角肌附近。
在杜力肖的固定位做好之后,方闲才开始了牵引。
复位的第一要义就是彻底、持续牵引,通过持续牵引,将患者的脱位彻底松弛之后,才能谈得上复位这样的说法。
持续牵引,使得肌张力缓慢松懈的过程,是颇为漫长的,即便方闲目前的熟练度是4级,仍花费了足足三分钟过程。
左手试探可触及肱骨大结节的位置后,方闲的右手反旋缠绕了一下,仿佛是卸掉了某一种软组织的牵拉。
肱骨头自然而然地在触及到关节窝的空隙后,回归了进去。
轻轻地咔哒一声闷响,出现在三人的耳里。
这般后,方闲就说:“应该好了。”
说话间,方闲双手开始做查体,一是触诊肱骨大结节是否归位,二是触诊锁骨下窝,是否还存在肱骨头。
三则是再检查患者的肩关节被动活动,是否受限。
“肖哥,您来复查一下?应该是好了,我们还可以做一个C臂透视,确定复位。”
“但是肩关节的锁骨下脱位,几乎百分之九十五的可能性会并发肩袖的损伤,因此手法复位术后,必须要做核磁排除或确诊。”
“如果有肩袖损伤,那么该缝合的就要缝合。该处理的就要处理。”方闲才这般解释。
如果不知道肩关节下脱位的伴随症状之严重,方闲也不敢去和杜力肖这么强硬。
毕竟,理论带给方云的就是,几乎百分之九十五以上的可能性发生损伤,如果不提前说清楚,后面很难再解释。
理论知识其实是一种认知能力,代表着你知道与不知道,就像你能不能确诊一样。
杜力肖此刻,一边往外隔离室走,一边深吸了一口气:“方老师,是我的问题,没把前期准备做好。”
“其实是,毕竟是我老表,有亲戚关系在,而且是我父亲这边的关系。”
“我姑姑求诊而来,就算是有了些意外,我也能说得清楚。而且,在那样紧急的情况下,我要想到的是如何解决问题。而不是告知风险。”
如果自己没做过复位,杜力肖很难清楚方闲这手法复位术的功夫到底有多深。
正因为自己扎扎实实的做过,与以前做的脱位手法复位完全不同,杜力肖才晓得,方闲的这技术,还真不是一般人能拥有的。
方闲的强硬,是他的技术牛逼,因此,他再次所说的这伴发的肩袖损伤,估计也是八九不离十。
方闲没再解释。
C臂透视之后。
关节窝已经饱满,肩关节间隙已经对位,这是一台很好的关节手法复位术。
“被动活动满意,X线示关节对位好,复位是成了。但是肩袖损伤,可不是手法复位能处理的。”
“肖哥,你能理解我的意思吧?”方闲再次告知。
杜力肖点头,然后问:“方老师,这个下脱位,是不是超级麻烦的那种脱位?”
手法复位已经结束,要等的就是患者苏醒麻醉,杜力肖这才求问。
方闲再把杜力肖以及黄博航带到了阅片器前:“肖哥,你看这里,肱骨头在锁骨下的这个位置,除了肱骨小结节的影子之外,是不是还有一条微不可查的条索状影?”
“这是肱二头肌的长头肌腱,缠绕形成了弓绳结构的反弹力。”
“这边是锁骨下与喙突的软组织形成阻挡。”
“一边是反弹的牵制,一边是固定组织的抵抗,相当于是把肱骨头卡死在了这里面,如果无法把肱二头肌腱弄开,手法复位基本不可能复位。”
“再则,能够引起这样二头肌腱缠绕的暴力,绝对不会不出现肩袖损伤,这是一种对暴力大小的认知。”
“甚至,在这样的情况下,肱二头长头肌腱是否存在局部断裂,目前都是未知数。”
“所以,即便是你的表弟,对方家属是你姑姑,提前告知,总比手法复位术后,再出现关节疼痛,甚至是关节无法活动。也要好得多。”
方闲一边讲解。
黄博航和杜力肖二人却如同听天书。
眨了眨眼睛:“这肱二头肌腱的残影也能从X线上看得出来?”
道理都懂,毕竟是骨科的医生,从事专业这么多年。
甚至这样的病种,在学术交流会上,也有所耳闻。
可在看到肱二头肌腱缠绕肱骨头这一步,就把两人卡住,就算方云点出了相应的位置,但黄博航也好,还是杜力肖也好,都没看出来,那残影的具体走形已经代表。
之所以有核磁这么一个工具,就是因核磁在显示软组织层面上,要完全碾压于X线,这才使得核磁共振技术快速发展,并普及于临床。
方闲也不强求,因这是5级X线阅片术的基本功力,可能4级的X线阅片术能看到端倪,却并非3级或者2级X线阅片术可强求看得到的。
“这个要看清楚的话,是需要对X线显示层面进行辨析的,层面辨析其实就是层次的一种体现,除了看解剖外,4级阅片术,其实就是厘清不同的层次,需要与解剖学再一一细致的对应……”
“比如说这里是三角肌,三角肌的显影厚度……”方闲就耐心解释起来。
病人慢慢苏醒,被杜力肖挂上前臂吊带送出手术室,先返回病房。
而方闲,则是被黄博航恭送出了手术室,在门口时,摆手说:“方医生,今天真是辛苦你了啊。幸亏你来了,不然我和杜力肖,估计三点都未必能睡得了。”
这是实话,如果转开放复位,也不是半个小时一个小时可以解决和处理的,即便是开放复位。
这一次,让黄博航再次知道方闲的技能渊博程度,是可以给他们疗难的。
疗难,即解决他们解决不了的技术难题,是为疗难。
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“啥?关节复位?什么关节复位?”凌晨一点,方闲接到了来自杜力肖的电话。
杜力肖,是黄博航主任组的主治。
“方老师,是肩关节脱位的手法复位。是我一个亲戚,大概是十一点来的医院,我搞了两次,没搞进去,然后黄主任也过来搞了两次。”
“我都打算去找我姑姑谈切开复位了。不过黄主任说,再问一下方老师您,毕竟这是我表弟。”
“方老师,你方便过来看一下么?”杜力肖解释得非常客气。
方闲看了一下时间,一点四十七。
这都两个多小时将近三个小时了,那是格外麻烦。
“好,我过来一下吧,但不一定能帮上忙。”方闲应了下来。
不管怎么说,杜力肖也是同行,自己的亲戚受了伤,求到了面前,能帮忙的还是要帮一下。
方闲穿上衣服,直接赶进了手术室里之后,发现这个肩关节脱位,除了一张X线外,其他检查一概没有。
现在打了麻醉,患者到了手术台上,肩关节的下脱位,仍然卡得绑紧。
方闲虽然说,关节脱位的手法复位术,熟练度不高,但是方闲的关节外科和创伤外科的理论足够深。
看完平片,就道:“肖哥,这是肩关节下脱位啊?”
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。
肩关节前脱位者很多见,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿肱骨纵轴向上冲击,肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。
肱骨头被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如暴力较大,肱骨头再向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位。
下脱位,并发症极多,而且这个下脱位,方闲估计是里面有了软组织的缠绕,比如说,肱二头肌长头肌腱,缠绕上了肱骨头。
一般普通的复位手法你复位个屁。
杜力肖闻言脑门子有点发冷汗。
“闲哥,最开始我姑姑打来电话的时候,我也没考虑这么多。”
“这种下脱位,现在能处理么?”杜力肖只求问。
方闲看了一下手术室里面,连个病历本都没有。
方闲想了一下,才又问:“术前做过查体么?”
“简单查了一下,脱位嘛,查体终究是无法配合的。”杜力肖又回。
所以说,你就是没有做核磁检查,也没查体,只做了一个X线,就把患者拉进了手术室?
方闲气得很想马上回头就走。
但终究,方闲还是来到了X线面前,再一次仔细地进行着阅片。
X线显示:肱骨头下致锁骨下,与肩胛骨的关节面失去接触。肩胛骨向后倾斜,背侧下降,肩胛骨与肩峰角成角增加。关节面错位。
然后再通过X线去看肌肉残影,这就需要考验功力了。
从X线上看到一些特殊的肌肉残影,这需要位置恰到好处。
目光闪烁间,方闲还真就发现,在患者的肱骨头下,看到了肱二头肌腱的残影,此刻被拉成了弓状。
方闲回头再问:“肖哥,这个患者如果复位之后,出现了肩袖损伤,怎么办?”
“伱和家属谈过没有?”方闲的声音很大。
肩关节复位不成功后,病人从臂丛神经麻醉改成了全麻,所以方闲不怕病人听到。
但是,至少黄博航要听得到。
而黄博航此刻却是听懂了方闲的意思:“方医生,你放心吧,你若是把患者的症状处理好后,其他的一切并发症,自然都是由杜力肖去和家属沟通的。”
“肖哥,你和患者家属沟通过没有?”方闲压根不听黄博航的帮忙解释。
最后手术记录上主刀写上自己的名字,杜力肖就算去和家属沟通,那有个卵用?
“没!~”杜力肖摇头。
“肖哥,那你现在出去说一声吧,这个情况还是要提前说清楚的。”
“如果没有医疗文书,你来操作,没啥问题,你们是老表,但我不行。没有患者家属的签字手术知情同意书,我就处理不了。”
“您别怪我太官方和程序化,我吃过亏。”方闲也是说得直白。
如果万一以后遗留了并发症,比如说关节脱位处理好了,但是肩袖破裂了,患者再说没有知情同意,不找杜力肖麻烦,再来找方闲麻烦。
那方闲找谁说理去?
虽然说,大家一起共事,这样的事情和矛盾可能不会发生。
但正是如此,你我也不是亲戚,甚至连同事都不算,你坑我一下,然后让我来这里下乡的经历都给化为乌有,我找谁说理去?
方闲是成年人,成年人就得有自己的认知。
知情同意,风险告知,是医疗程序最基本的要素,在缺席的情况下,就算对方是再大的领导亲戚,你碰都不要碰,这是在方闲读书的时候,老师们就耳提面命过的。
杜力肖想了一下,才点头说:“好的,方老师,我去让家属签字。”
不签字,方闲就不管,可能要转切开。
但签字了,以方闲的技术,还可能有一线生机。
只是杜力肖此刻心里是稍微有点情绪的,出门的脚步匆匆。
可方闲却不管他有没有情绪,而是在耐心地磨合着这个复位。
方闲的手法复位术,早就到了3级,如今没有特殊加点,也是到了4级的熟练度。这样的熟练度,要处理这个锁骨下肩关节脱位,难度不高。
可如果要保证肩袖不出问题,方闲保证不了,因为肩袖目前就可能已经出了问题。
病人已经麻醉了,方闲想要做个查体初步排除都做不到。
那方闲怎么可能在家属没有签字的情况下,就给做手法复位嘛。
黄博航在杜力肖出去之后,笑着开口说:“方医生,应该是刚工作不久吧?”
“黄主任,可能我老师平时给我教的东西太过官面化,所以我没办法习惯程序不全吧。该说的丑话都先说在前头比较好。”
方闲不怕得罪了杜力肖,甚至也不怕得罪了黄博航。
如果说自己要求一个签字了的知情同意书,算是不给面子,那您的面子太大,我给不起。
这是写在医疗法规里面的东西,黄博航自然不好再多说些什么。
很快,杜力肖就进来了,拿了一张签了字的操作(手术)知情同意书,上面都是模板,但是手术的名字已经写在了上面。
方闲紧接着看到,主刀医师签字那里,大大方方地写上了杜力肖的名字后。
方闲就不再犹豫:“肖哥,黄主任,你们过来帮一个忙,帮忙固定一下锁骨位,做反牵引即可。”
“好的!”杜力肖见方闲愿意出手了,赶紧就位。
方闲也不客气,到了患者的左侧,双手同时拿起患者的左上肢,右手下移到腕关节,左手上移到三角肌附近。
在杜力肖的固定位做好之后,方闲才开始了牵引。
复位的第一要义就是彻底、持续牵引,通过持续牵引,将患者的脱位彻底松弛之后,才能谈得上复位这样的说法。
持续牵引,使得肌张力缓慢松懈的过程,是颇为漫长的,即便方闲目前的熟练度是4级,仍花费了足足三分钟过程。
左手试探可触及肱骨大结节的位置后,方闲的右手反旋缠绕了一下,仿佛是卸掉了某一种软组织的牵拉。
肱骨头自然而然地在触及到关节窝的空隙后,回归了进去。
轻轻地咔哒一声闷响,出现在三人的耳里。
这般后,方闲就说:“应该好了。”
说话间,方闲双手开始做查体,一是触诊肱骨大结节是否归位,二是触诊锁骨下窝,是否还存在肱骨头。
三则是再检查患者的肩关节被动活动,是否受限。
“肖哥,您来复查一下?应该是好了,我们还可以做一个C臂透视,确定复位。”
“但是肩关节的锁骨下脱位,几乎百分之九十五的可能性会并发肩袖的损伤,因此手法复位术后,必须要做核磁排除或确诊。”
“如果有肩袖损伤,那么该缝合的就要缝合。该处理的就要处理。”方闲才这般解释。
如果不知道肩关节下脱位的伴随症状之严重,方闲也不敢去和杜力肖这么强硬。
毕竟,理论带给方云的就是,几乎百分之九十五以上的可能性发生损伤,如果不提前说清楚,后面很难再解释。
理论知识其实是一种认知能力,代表着你知道与不知道,就像你能不能确诊一样。
杜力肖此刻,一边往外隔离室走,一边深吸了一口气:“方老师,是我的问题,没把前期准备做好。”
“其实是,毕竟是我老表,有亲戚关系在,而且是我父亲这边的关系。”
“我姑姑求诊而来,就算是有了些意外,我也能说得清楚。而且,在那样紧急的情况下,我要想到的是如何解决问题。而不是告知风险。”
如果自己没做过复位,杜力肖很难清楚方闲这手法复位术的功夫到底有多深。
正因为自己扎扎实实的做过,与以前做的脱位手法复位完全不同,杜力肖才晓得,方闲的这技术,还真不是一般人能拥有的。
方闲的强硬,是他的技术牛逼,因此,他再次所说的这伴发的肩袖损伤,估计也是八九不离十。
方闲没再解释。
C臂透视之后。
关节窝已经饱满,肩关节间隙已经对位,这是一台很好的关节手法复位术。
“被动活动满意,X线示关节对位好,复位是成了。但是肩袖损伤,可不是手法复位能处理的。”
“肖哥,你能理解我的意思吧?”方闲再次告知。
杜力肖点头,然后问:“方老师,这个下脱位,是不是超级麻烦的那种脱位?”
手法复位已经结束,要等的就是患者苏醒麻醉,杜力肖这才求问。
方闲再把杜力肖以及黄博航带到了阅片器前:“肖哥,你看这里,肱骨头在锁骨下的这个位置,除了肱骨小结节的影子之外,是不是还有一条微不可查的条索状影?”
“这是肱二头肌的长头肌腱,缠绕形成了弓绳结构的反弹力。”
“这边是锁骨下与喙突的软组织形成阻挡。”
“一边是反弹的牵制,一边是固定组织的抵抗,相当于是把肱骨头卡死在了这里面,如果无法把肱二头肌腱弄开,手法复位基本不可能复位。”
“再则,能够引起这样二头肌腱缠绕的暴力,绝对不会不出现肩袖损伤,这是一种对暴力大小的认知。”
“甚至,在这样的情况下,肱二头长头肌腱是否存在局部断裂,目前都是未知数。”
“所以,即便是你的表弟,对方家属是你姑姑,提前告知,总比手法复位术后,再出现关节疼痛,甚至是关节无法活动。也要好得多。”
方闲一边讲解。
黄博航和杜力肖二人却如同听天书。
眨了眨眼睛:“这肱二头肌腱的残影也能从X线上看得出来?”
道理都懂,毕竟是骨科的医生,从事专业这么多年。
甚至这样的病种,在学术交流会上,也有所耳闻。
可在看到肱二头肌腱缠绕肱骨头这一步,就把两人卡住,就算方云点出了相应的位置,但黄博航也好,还是杜力肖也好,都没看出来,那残影的具体走形已经代表。
之所以有核磁这么一个工具,就是因核磁在显示软组织层面上,要完全碾压于X线,这才使得核磁共振技术快速发展,并普及于临床。
方闲也不强求,因这是5级X线阅片术的基本功力,可能4级的X线阅片术能看到端倪,却并非3级或者2级X线阅片术可强求看得到的。
“这个要看清楚的话,是需要对X线显示层面进行辨析的,层面辨析其实就是层次的一种体现,除了看解剖外,4级阅片术,其实就是厘清不同的层次,需要与解剖学再一一细致的对应……”
“比如说这里是三角肌,三角肌的显影厚度……”方闲就耐心解释起来。
病人慢慢苏醒,被杜力肖挂上前臂吊带送出手术室,先返回病房。
而方闲,则是被黄博航恭送出了手术室,在门口时,摆手说:“方医生,今天真是辛苦你了啊。幸亏你来了,不然我和杜力肖,估计三点都未必能睡得了。”
这是实话,如果转开放复位,也不是半个小时一个小时可以解决和处理的,即便是开放复位。
这一次,让黄博航再次知道方闲的技能渊博程度,是可以给他们疗难的。
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